【集団】健康診断申込フォーム(〆切:7/17厳守) 投稿日: 0001年07月01日 こちらは【集団】健康診断の申込フォームになります。 定期健康診断の詳細についてはこちら 【個別 巡回】健康診断の申込フォームはこちら 事業所名 必須 事業所名かな 必須 ご担当者名 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須 お電話番号 必須 郵便番号 必須 ご案内・結果等の郵送先住所 必須 1.公民館・商工会での集団検診 ①新鳥飼公民館:9/9(水)午前・午後 9/15(火)午前・午後 9/16(水)午前 9/29(火)午前 9/30(水)午前 10/7(水)午前 ②安威川公民館:9/17(木)午後 ③商工会会議室:9/1(火)午前・午後 9/17(木)午前 10/1(木)午前 ※時間等の詳細は後日お知らせいたします。 第1希望→—以下から選択してください—新鳥飼公民館 9/9(水)午前新鳥飼公民館 9/9(水)午後新鳥飼公民館 9/15(火)午前新鳥飼公民館 9/15(火)午後新鳥飼公民館 9/16(水)午前新鳥飼公民館 9/29(火)午前新鳥飼公民館 9/30(水)午前新鳥飼公民館 10/7(水)午前安威川公民館 9/17(木)午後商工会会議室 9/1(火)午前商工会会議室 9/1(火)午後商工会会議室 9/17(木)午前商工会会議室 10/1(木)午前 第2希望→—以下から選択してください—新鳥飼公民館 9/9(水)午前新鳥飼公民館 9/9(水)午後新鳥飼公民館 9/15(火)午前新鳥飼公民館 9/15(火)午後新鳥飼公民館 9/16(水)午前新鳥飼公民館 9/29(火)午前新鳥飼公民館 9/30(水)午前新鳥飼公民館 10/7(水)午前安威川公民館 9/17(木)午後商工会会議室 9/1(火)午前商工会会議室 9/1(火)午後商工会会議室 9/17(木)午前商工会会議室 10/1(木)午前 ※特に午前中希望が多いため、収容人数の関係上ご希望に沿えない場合がございます。 予めご了承賜りますようお願い申し上げます。 2.検診項目と受診人数 ※区分Aは必須です。区分BまたはCのみの申込はできません 区分A:一般検診[【集団】7,700円] 必須 区分B:大腸がん検診[1,650円](オプション) 区分C-1:腫瘍マーカー検査(3種)[5,500円](オプション) 区分C-2:男性PSA[2,200円](オプション) 区分C-3:女性CA125[2,200円](オプション) 3.健診料のお支払いにつきまして 必須 ・健診当日の受付混雑緩和のため、お振込みへのご協力をお願い申し上げます。 請求書到着後、2週間以内に請求書記載の金融機関に必ずご入金ください。 ・小切手によるお支払いはご遠慮くださいますようお願い申し上げます。 ※金融機関における手形・小切手の全面的な電子化に向けた取組みに伴い、預金入金扱いによる小切手の受付が順次終了となりますため、ご協力のほどよろしくお願い申し上げます。 ※ご理解いただきましたら【了承しました】をチェックください。 了承しました 商工会へのご要望記入欄 入力情報の取扱い必須 入力いただいた情報は健診機関の大阪健康倶楽部小谷診療所と共有いたします。 また、情報については健康診断に関する連絡に使用し、その他の用途には使用いたしません。 同意する ※事務取扱手数料について 商工会 会員外 の検診は、受診者1名につき、別途1,000円を加算させていただきます。 申込後受付確認メールが送信されますので、必ずご確認ください。 ※メールが届かない場合は迷惑メールに振り分けされていないかご確認の上、商工会までご連絡ください。