令和6年度定期健診申込フォーム（申込締切：7/29厳守） 投稿日: 2024年07月01日 定期健康診断のご案内ページはこちら 事業所名 必須 事業所名かな 必須 ご担当者名 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須 お電話番号 必須 郵便番号 必須 ご案内・結果等の郵送先住所 必須 １．公民館・商工会での集団検診 ①新鳥飼公民館：9/10(火)・9/11(水)・9/18(水)の午前・午後 ②安威川公民館：9/13(金)午後 ③商工会会議室：9/13(金)午前・9/19(木)午前・午後・10/3(木)午前 ※午前は9:30～12:00（申込受付11:30まで）午後は13:30～17:00（申込受付16:30まで） 第1希望→—以下から選択してください—新鳥飼公民館 9/10(火)午前新鳥飼公民館 9/10(火)午後新鳥飼公民館 9/11(水)午前新鳥飼公民館 9/11(水)午後新鳥飼公民館 9/18(水)午前新鳥飼公民館 9/18(水)午後安威川公民館 9/13(金)午後商工会会議室 9/13(金)午前商工会会議室 9/19(木)午前商工会会議室 9/19(木)午後商工会会議室 10/3(木)午前 第2希望→—以下から選択してください—新鳥飼公民館 9/10(火)午前新鳥飼公民館 9/10(火)午後新鳥飼公民館 9/11(水)午前新鳥飼公民館 9/11(水)午後新鳥飼公民館 9/18(水)午前新鳥飼公民館 9/18(水)午後安威川公民館 9/13(金)午後商工会会議室 9/13(金)午前商工会会議室 9/19(木)午前商工会会議室 9/19(木)午後商工会会議室 10/3(木)午前 ２．自社内検診（20名以上）【希望事業所のみ】 希望の場合は 下記にチェック をつけてください。 20名以上の受診者がいます 第1希望→—以下から選択してください—9/12(木)午前9/12(木)午後9/17(火)午前9/17(火)午後9/20(金)午前9/20(金)午後9/24(火)午前9/24(火)午後 第2希望→—以下から選択してください—9/12(木)午前9/12(木)午後9/17(火)午前9/17(火)午後9/20(金)午前9/20(金)午後9/24(火)午前9/24(火)午後 自社内検診を行う住所を記載ください。(ご案内・結果等の郵送先住所と同じ場合は不要) ３．検診項目と受診人数 ※区分Aは必須です。区分BまたはCのみの申込はできません 区分A：一般検診[7,250円] 必須 区分B：大腸がん検診[1,700円](オプション) 区分C-1：腫瘍マーカー検査(3種)[5,500円](オプション) 区分C-2：男性PSA[2,200円](オプション) 区分C-3：女性CA125[2,200円](オプション) ４．料金支払方法(いずれか必ず選択) 必須 検診当日支払2週間以内の振込 商工会へのご要望記入欄 入力情報の取扱い必須 入力いただいた情報は健診機関の大阪健康倶楽部小谷診療所と共有いたします。 また、情報については健康診断に関する連絡に使用し、その他の用途には使用いたしません。 同意する ※事務取扱手数料について 商工会 会員外 の検診は、受診者1名につき、別途1,000円を加算させていただきます。 申込後受付確認メールが送信されますので、必ずご確認ください。 ※メールが届かない場合は迷惑メールに振り分けされていないかご確認の上、商工会までご連絡ください。
